Marcin Czub: ból można oswoić
Co piąty dorosły Europejczyk cierpi z powodu bólu chronicznego. Dr Marcin Czub z Instytutu Psychologii Uniwersytetu Wrocławskiego szuka sposobów radzenia sobie z tym problemem. – Istnieją proste interwencje psychologiczne, które mogą pomóc pacjentom, nawet wtedy, gdy farmakologia jest bezsilna – mówi.
Mało jest tak bliskich każdemu człowiekowi zjawisk jak ból. Czy jako społeczeństwo dużo wiemy na jego temat?
Powszechnie uważa się, że ból jest obiektywnym doznaniem z ciała, ale w rzeczywistości to skomplikowany i wielopoziomowy proces. Składają się na niego zarówno czynniki fizjologiczne, jak i psychologiczne. Te pierwsze związane są z receptorami bólu (tzw. nocyceptorami), przewodzeniem sygnałów bólowych do mózgu, a później ich odbiorem i przetwarzaniem w ośrodkowym układzie nerwowym. Równocześnie występuje szereg czynników psychologicznych, takich jak doświadczenia, emocje, podejście do bólu czy stres.
Jak wyglądały początki twoich badań nad bólem?
Od ponad 20 lat było wiadomo, że VR jest pomocny w terapii bólu – pierwsze badania na ten temat prowadzone były jeszcze w latach dziewięćdziesiątych. Natomiast wciąż jeszcze dużo jest pytań o to, co dokładnie w tym wirtualnym środowisku działa i jak sprawić, żeby działało to jeszcze skuteczniej. Razem z dr Joanną Piskorz pracujemy w tym obszarze już od 7 lat. Najpierw prowadziliśmy badania nad bólem krótkotrwałym. Zrobiliśmy całą serię eksperymentów nad odwracaniem uwagi od bólu za pomocą wirtualnej rzeczywistości.
Popatrz, popatrz – ptaszek leci!
Coś w tym stylu. VR jest bardzo angażującym medium, które wciąga i odsuwa od doświadczenia bólowego. Związek uwagi i bólu jest znacznie większy niż się większości ludzi wydaje. Odwrócenie uwagi od bólu sprawia, że czujemy go w mniejszym stopniu albo nawet całkiem przestajemy go czuć.
Z czasem zaczęliśmy koncentrować się na pacjentach z bólem chronicznym, który jest zdecydowanie trudniejszym problemem. Wymagał od nas innego podejścia. Odwracanie uwagi sprawdza się tylko przy bólu krótkotrwałym, przy chronicznym – może być nawet szkodliwe. Stale cierpiące osoby należy uczyć innego odnoszenia się do swojego bólu.
Bo odwracanie uwagi to wtedy strata czasu i energii?
Gdyby tylko się dało odwracać uwagę od bólu chronicznego, wtedy czemu nie. Ale się nie da i to jest właśnie ten problem. Dlatego lepiej skupić się na nauce innego odnoszenia się do tego doświadczenia. W przypadku bólu chronicznego chcemy odchodzić od wyłącznego skupiania się na wirtualnej rzeczywistości. Są inne narzędzia, których można używać równolegle lub zamiast VR. Mamy sporo pomysłów, zaczęliśmy robić badania łączące wirtualną rzeczywistość i oddech, a także badania wykorzystujące stymulację dotykową.
Jak określiłbyś ból chroniczny?
To taki worek, do którego wrzuca się zróżnicowane schorzenia, np. ból reumatoidalny, ból związany ze zmianami w kręgosłupie, ból mięśni, ból pooperacyjny, który się schronicyzował, czy fibromialgię (chorobę charakteryzującą się ogólnym bólem, zmęczeniem i problemem z wypoczynkiem podczas snu – red.). Ważne, że definicja bólu chronicznego nie obejmuje wyłącznie bólu odczuwanego non stop. Zaliczają się do niego również przypadki, w których wystarczająco intensywny ból występuje kilka razy w tygodniu i przez kilka miesięcy. Dotyka więc także osoby, które na co dzień mogą funkcjonować dobrze, ale np. każdego tygodnia mają dwa dni wyjęte z życia z powodu bólu utrudniającego normalne funkcjonowanie.
Z jakimi problemami spotykają się osoby cierpiące na ból chroniczny?
Z szeregiem trudności i to na wielu płaszczyznach. Szacuje się, że połowa pacjentów nie otrzymuje satysfakcjonującej pomocy medycznej, ponieważ albo nie przynosi ona ulgi, albo związane z nią skutki uboczne są zbyt uciążliwe. Dość częstym przypadkiem są również ciągłe wizyty od lekarza do lekarza i seria badań, z których nie wynikają żadne jasno określone zmiany patologiczne w ciele. A takie osoby naprawdę boli, one nie symulują, ani nie są zaburzone psychiczne – to, co im dolega, to skutek dobrze opisanego już w tej chwili procesu tzw. chronicyzacji. Polega on na tym, że ośrodki w mózgu związane z bólem zaczynają funkcjonować w nieprawidłowy sposób i produkują ból same z siebie lub produkują go w momencie, kiedy z ciała przychodzi informacja np. o dotyku.
A czym w takim razie zajmuje się terapia bólu?
Powiedziałbym, że wydostaniem się z wyjątkowo skomplikowanej pułapki. Houdiniego, słynnego magika-performera z początku XX wieku, zakuwano w łańcuchy, kłódki, kajdany itp. Żeby uwolnić się z takiej pułapki, musiał równolegle odblokować kilka pętających go mechanizmów. Myślę, że podobnie jest w terapii bólu. Liczy się równoległe i kompleksowe podejście. Od strony fizjologicznej – tu nie tylko farmakoterapia, ale też biofeedback (informacje zwrotne o stanie fizjologicznym organizmu – red.), behawioralnej – ćwiczenia i przyglądanie się sygnałom komunikującym ból, a także społecznej: jak ból wpływa na relacje, jaki rodzaj więzi wzmacnia zachowania bólowe, a jaki pomaga je wygaszać, oraz psychologicznej: emocje, myśli.
Czyli lekarz i psycholog powinni ze sobą współpracować?
Brakuje wspólnej – medycznej i psychologicznej – perspektywy. Interwencja psychologiczna jest szczególnie ważna dla pacjentów bez zdiagnozowanych zmian patologicznych w ciele, ale będzie również pomocna w każdym innym przypadku, bo z bólem zawsze związane są kwestie psychiczne, które mogą albo zwiększać prawdopodobieństwo, że ból przekształci się w chroniczny i będzie się dłużej utrzymywał, albo przeciwnie – że pacjent skutecznie przejdzie proces terapii, a jego ból się zmniejszy. Tutaj akurat rola psychologów może być pomocnicza i drugorzędna wobec medycyny, ale w każdym przypadku jest ważna.
Ostatnio coraz więcej mówi się, że niewystarczająco dużo jest psychologicznych badań nad bólem i psychologów uczących się pracy z osobami cierpiącymi. Rośnie świadomość, że terapia bólu powinna znaleźć się w obszarze zainteresowań psychologów i że niesłusznie do tej pory pozostawiano ten temat wyłącznie lekarzom. Również w skali Europy taki trend dopiero się rozpoczyna. I taki też mamy m.in. cel, żeby rozpowszechniać wiedzę z tego zakresu.
Jak zamierzacie to robić?
Chcielibyśmy na Uniwersytecie Wrocławskim włączyć ten obszar badań do programu zajęć, żeby kolejni absolwenci psychologii wiedzieli, że terapia bólu to ważna i intensywnie rozwijająca się dziedzina nauki. Myślę, że w najbliższych latach powstanie nowy rynek dla psychologów specjalizujących się w terapii bólu.
Zależy nam również na wprowadzeniu formy edukacji dla obecnych psychologów, żeby byli bardziej świadomi, jakie są możliwości i aktualne wyniki badań. Podejrzewam, że jeśli psychologowie nie ignorują tematu bólu, to siłą rzeczy powinni być zainteresowani najnowszymi odkryciami z tego obszaru, bo ból chroniczny jest na tyle powszechny, że na pewno mają klientów zmagających się z tym problemem. Nie mówiąc już o tym, że ból chroniczny często łączy się z depresją, bo paraliżujący ból mocno obniża jakość życia i wiadomo, że wtedy taka osoba traci dużo z życia, a wtedy pojawiają się i inne problemy.
Ważne, żeby psychologowie mogli poszerzać swoje kompetencje o terapię bólu. W tym momencie praktycznie nie ma takich specjalistów i zainteresowani tą tematyką na własną rękę szukają publikacji, jeżdżą i próbują się doszkalać, ponieważ nie ma żadnej systematycznej formy kształcenia takich specjalistów.
Wróćmy do trudności, z jakimi spotykają się osoby cierpiące na ból chroniczny. Jakie są jeszcze tego przykłady?
Np. osoba, która doznała urazu, może zacząć unikać aktywności fizycznej z obawy przed bólem i pogorszeniem się sytuacji. To ma sens na pierwszym etapie leczenia, ale często strach utrzymuje się dłużej i w efekcie unikamy ruchu, nawet gdy uszkodzone tkanki zostały już wyleczone. Taki lęk to samospełniające się proroctwo. Obawa powoduje napięcie mięśni i zwiększoną aktywność układu współczulnego (fragmentu układu nerwowego odpowiedzialnego m.in. za reakcję tzw. walki lub ucieczki – red.), co może faktycznie prowadzić do pojawienia się bólu.
To taki paradoks, że strach przed bólem może powodować ból?
Dokładnie. Osoby cierpiące na ból chroniczny, np. ból kręgosłupa, bardzo często pogarszają swój stan, przez to że się unieruchamiają. Dzieje się tak, ponieważ mocniej je boli, gdy zaczynają się ruszać i ćwiczyć, więc przestają, żeby się oszczędzić. Ale jak się oszczędzą za bardzo, doprowadzą się do jeszcze gorszego stanu, bo dłuższy czas bez aktywności fizycznej może skończyć się atrofią mięśni i w konsekwencji – bólem. Powstaje pytanie: jak ćwiczyć, gdy boli?
No właśnie.
Rozwiązaniem jest odpowiednie dawkowanie ruchu, na pewno nie unikanie go.
Byłem niedawno na konferencji Europejskiego Towarzystwa Bólu w Kopenhadze, na której była mowa o tym, że w przeszłości mniej było przypadków bólu chronicznego, ponieważ ludzie nie mieli wyjścia i musieli się ruszać, iść do pracy czy biegać mimo bólu. Cały czas coś robili, więc nie mieli kiedy przejąć się swoim bólem. Wbrew pozorom to działało pozytywnie na ich układ nerwowy i nie zachodziły chronicyzacje.
Opowiedz proszę o badaniach związanych z oddechem i dotykiem.
Zacznę od badań oddechowych. Wykorzystywaliśmy w nich przede wszystkim częstotliwość oddechu. Chodzi o to, że rytm 5 do 7 cykli oddechowych na minutę wywołuje w przywspółczulnym układzie nerwowym reakcję relaksacyjną i uspokajającą, co zmniejsza napięcie i daje poczucie kontroli nad tym, co odczuwamy.
Naszym celem jest opracowanie metod skutecznej nauki oddychania z uspokajającą częstotliwością tak, żeby osoby cierpiące na chroniczny ból mogły się tego nauczyć i poprawnie wykorzystywać w dowolnym momencie. A nie jest to wcale takie oczywiste, jak mogłoby się wydawać. Zdecydowanie łatwiej jest to osiągnąć, kiedy coś nas naprowadza – rytmicznie poruszający się obraz czy nagranie audio. Ale nie chodzi o to, żeby ludzi uzależniać od jakiegoś rozwiązania technologicznego, tylko żeby ich właśnie uniezależniać. Dlatego naszym celem jest opracowanie najlepszego protokołu treningowego, który sprawiłby, że ludzie nauczą się tak oddychać, i w dowolnym momencie, kiedy będą mieli czas i ochotę czy dopadnie ich ból w środku nocy, będą wiedzieli, co zrobić i zrobią to dobrze.
A jaka jest norma cykli oddechowych?
Od 12 do 15.
5-7 to znacznie wolniej!
Dlatego nie jest to wcale takie łatwe! Ale kiedy chwilę tak pooddychasz, od razu poczujesz się inaczej. To jest bardzo prosta interwencja oddziałująca na nasz organizm na tak pierwotnym, wręcz prymitywnym poziomie, że nie ma szans, żeby nie zadziałała. W tym sensie jest skuteczna i uniwersalna.
W Brzeskim Centrum Medycznym robiliśmy badanie, które łączyło w sobie wirtualną rzeczywistość i oddech. Zakładaliśmy pacjentom z różnego rodzaju bólem chronicznym, np. ze zwyrodnieniem stawów, czujnik oddechowy i uczyliśmy oddychania przeponowego z odpowiednią częstotliwością. Jednocześnie założyliśmy im gogle VR, przez które widzieli czerwoną, pulsującą kulę. Prosiliśmy ich, żeby wyobrazili sobie, że to reprezentacja ich bólu. Kiedy oddychali, kula powoli transformowała się w niebieską, otoczoną miękką i świetlistą poświatą. Badani mówili, że powolny oddech łagodził ból, a wyobrażenie wzmacniało ten efekt. Miało to na nich jeszcze jeden wpływ. Sprawiło, że inaczej spojrzeli na swoje doświadczanie bólu, np. że może ono zależeć od nich samych i od ich podejścia. To jest moim zdaniem duże osiągnięcie, bo mało jest skutecznych sposobów radzenia sobie z bólem chronicznym.
A co z badaniami dotykowymi?
Prowadziliśmy badania nad podstawowymi mechanizmami działania bodźców dotykowych, stosując metodę cold pressor test, polegającą na wywoływaniu bólu w kontrolowany sposób. Ochotnicy zanurzali rękę w wodzie o temperaturze 1-3 stopni i byli poproszeni o wyjęcie jej, gdy ból stanie się trudny do zniesienia. I mierzyliśmy ich czas. To jest bezpieczna metoda, jeśli się ustali maksymalny pułap czasowy, np. 4 minuty, i nie weźmie się do badania osób ze schorzeniami układu krążenia albo zmianami skórnymi. Taki sposób kontrolowanego wywołania bodźca bólowego wykorzystuje się m.in. w badaniach leków.
Nam cold pressor test posłużył do badania percepcji bólu. Sprawdzaliśmy, czy można odwrócić uwagę od ręki w zimnej wodzie i skierować ją na drugą rękę. Stworzyliśmy grę uwagową, która współdziałała z wibrującymi silniczkami. Badany miał za zadanie skoncentrować się na doznaniach dotykowych, wywoływanych przez silniczki na drugiej ręce, i zapamiętywać konstelacje bodźców. Mieliśmy wtedy faktycznie bardzo duży efekt redukcji bólu, porównywalny z odwracaniem uwagi za pomocą wirtualnej rzeczywistości.
Zamierzamy pracować z bodźcami dotykowymi również w inny sposób – wykorzystując neuroplastyczność mózgu. Gdy przez dłuższy czas doświadczamy bólu, dochodzi do zmian w naszych ciałach. Dzieje się to na wielu poziomach – w pojedynczych receptorach, które mogą stać się bardziej wrażliwe i np. reagować bólem na dotyk, ale także w ośrodkowym układzie nerwowym, gdzie fragment kory mózgowej, powiązany z daną częścią ciała, może zacząć przetwarzać sygnały bólowe w większym stopniu niż pozostałe bodźce, często też wtedy bolące części ciała wydają się nienaturalnie powiększone. Wszystkie te zmiany określamy terminem neuroplastyczności. I nie jest to żadne wyjątkowe zjawisko, bo plastyczność naszego układu nerwowego zachodzi cały czas wskutek tego, że żyjemy, zmieniamy się i funkcjonujemy w świecie. Raczej chodzi o to, że niektóre z tych zmian przy bólu chronicznym są szkodliwe i zwiększają cierpienie osoby, podtrzymując ból.
Co to oznacza w praktyce? Wiadomo z badań, że u pacjentów z bólem percepcja bodźców dotykowych jest zakłócona, więc cierpiąca osoba nie jest w stanie dobrze doświadczyć innych niż ból bodźców z tej części ciała.
Czyli chodzi o to, żeby ta część w mózgu odpowiedzialna za ból…
…się zrestrukturyzowała. Bo ona już raz się zrestrukturyzowała, tylko w złą stronę. I teraz chcielibyśmy ten proces odwrócić poprzez świadomą pracę.
Więc mamy pomysł, żeby tworzyć gry dotykowe. Przykładowo, gdy boli kogoś dolna część pleców, chcemy, żeby ta osoba grała w grę wykorzystującą silniczki dotykowe zamontowane właśnie w dolnej części pleców. Celem jest skupienie się na neutralnych doznaniach dotykowych, a nie bólu, co w pewien sposób zepchnie ból na drugi plan. Chcemy opracować cały system ćwiczeń nad percepcją pacjentów.
A w jaki sposób przeszliście od bólu krótkotrwałego do chronicznego? Czy mieliście od początku takie plany czy to kwestia ewolucji pomysłu?
Pomysł, żeby się tym zająć, był od samego początku, tylko najpierw chcieliśmy nabrać doświadczeń. Ciekawiło nas też działanie wirtualnej rzeczywistości, jak się ją konstruuje i na jakiej zasadzie ona działa. A więcej było podstaw do badania tej technologii w przypadku bólu krótkotrwałego. I dobrze, że tak zrobiliśmy, bo na samym początku, jeszcze nie umiejąc dobrze projektować aplikacji pod VR, mogliśmy niechcąco wywołać u pacjentów negatywne efekty uboczne, np. zawroty głowy.
A kto zajmował się programowaniem?
Na początku większość sam programowałem. Współpracowaliśmy też przez jakiś czas z programistami z Politechniki Wrocławskiej i grafikami z Akademii Sztuk Pięknych. W tej chwili programowanie wirtualnej rzeczywistości nie jest aż tak trudne i czasochłonne. To nie jest rocket science (coś bardzo skomplikowanego i trudnego do zrozumienia – red.). Wystarczy dobrze znać podstawy kodowania.
A wracając do twojego pytania – kiedy już przeszliśmy do pracy z pacjentami z bólem chronicznym, zaczęliśmy szukać innych form pomocy niż VR. I moje badania trochę ewoluują właśnie w tę stronę. Chciałbym odchodzić od VR-u w stronę dotyku, oddechu i innych interwencji. Docelowo, nawet jeśli będziemy stosować VR, to tylko po to, żeby dać osobom pewne narzędzia związane z wyobrażaniem sobie, ale potem tego VR-u chcemy się pozbyć. Ma on służyć wyłącznie do nabycia konkretnych umiejętności
Kto w Instytucie Psychologii UWr zajmuje się badaniem bólu?
Przede wszystkim ja i Asia, a od niedawna jeszcze Marta Kowal, doktorantka, która pisała u mnie pracę magisterską z tego obszaru. Współpracuje też z nami wielu studentów, np. Magda Borowiec.
Nasz instytut znany jest z zajmowania się psychologią międzykulturową i badaniem komponentu kulturowego w różnych zjawiskach psychologicznych. Z ciekawości przyglądałem się kwestiom bólu w kontekście międzykulturowym i okazuje się, że niewiele wiadomo o tym, czy i na ile doświadczenie bólu jest uwarunkowane kulturowo. A to jest naprawdę interesujące. Wiele społeczności tradycyjnych przeprowadza rytuały, w których ludzie wywołują silny ból, i to tak intensywny, że nawet mdleją. W społecznościach zachodnich takie doświadczenie byłoby na tyle traumatyczne, że doprowadziłoby do chronicyzacji, jak w przypadku bólu postoperacyjnego. A tam całe kultury systematycznie sobie aplikują takie doświadczenia. Być może rytuały z dużym stopniem bólu uczą ludzi inaczej się do niego odnosić. To są bardzo interesujące kwestie, ale wygląda na to, że nikt jeszcze nie prowadził badań na ten temat.
Mówi się o tym, że mało mamy na co dzień do czynienia ze śmiercią. Dawniej umierano w domach i wśród bliskich, a dziś raczej w szpitalach, hospicjach czy domach opieki. Być może dlatego jest to dla nas bardziej traumatyczne, bo nie mamy z tym kontaktu i rzadko o tym myślimy. Czy z bólem może być podobnie?
W przypadku bólu chronicznego dużo się mówi o myśleniu katastroficznym. Polega to na tym, że ból pochłania całą uwagę danej osoby aż w jej głowie pojawiają się myśli, że nie da się z tym nic zrobić i to już nigdy nie minie. Myślenie katastroficzne uważa się za znaczący komponent utrzymywania się zwiększonej intensywności bólu. Jest znacząca różnica w doświadczeniu bólu przez osobę, która w katastroficzny sposób podchodzi do bólu, i taką, która myśli sobie: OK, boli mnie, może nie jest to przyjemne, ale też nie jest to koniec świata.
Oczywiście łatwo nam o tym mówić, kiedy nas nie boli. Osoby cierpiące na ból chroniczny są w sytuacji, w której naprawdę trudno nie tworzyć czarnych scenariuszy. Natomiast faktycznie tak jest, że ci, którzy są w stanie kontrolować katastroficzne scenariusze, lepiej sobie radzą z bólem.
Rozmawiała Aleksandra Draus
Dr Marcin Czub, absolwent Uniwersytetu Wrocławskiego, jest adiunktem w Zakładzie Psychologii Ogólnej Instytutu Psychologii. Od 2012 roku kieruje projektem badawczym „VR4Health”, w którego ramach prowadzi badania nad zastosowaniami wirtualnej rzeczywistości w kontekście terapii bólu. Wraz ze swoim zespołem przeprowadził dotychczas 10 badań eksperymentalnych i opublikował 8 artykułów. Wyniki prezentował też na międzynarodowych konferencjach i seminariach (Nottingham, Bergen, Bogota, Berlin, Kopenhaga, Dubrovnik).
